I I
I
39
5
g
g
72
1. Hoeveel kinderen in het
het
of
9
over dag'?
Is
ol
x
het kind bij een verzekeringsfonds of begrafenisfonds inge
schreven Ja./Neen. Zoo ja, bij welk fonds'?
van
vader.
Beroep
Leeftijd
Kerkel. gez.
Hoeveel thans
in leven'?
eigen huis
huurhuis
VERSLAG DER GEZONDHEIDSCOMMISSIE.
4
I jongens
I meisjes
Wordt het kind te huis verzorgd? Ja/neen.
alleen over dag?
Is het uitbesteed nacht?
Zoo ja, naam en adres
Wordt het kind gedurende een deel van den dag in een kinder-
bewaarplaats gebracht? Zoo ja, waar, hoelang per dag en
hoeveel malen per week?
noeveei Kiuuereu in uei i
geheel aanwezig geweest, JonSens
I meisjes
I des nachts
1
van
j moeder.
.2
o
C
o o;
cö
ffl
I Geheel huis, bovenwoning (hoeveelste étage)?
benedenwoning*)
èm Zijn er veel of weinig vliegen
o 0*1
o^l Huurprijs van de woningper
-£ Bijzondere mededeelingen omtrent de woning:
S -l
I
3 i
Wat niet toepasselijk is doorslaan.
Waar vertoeft het kind
met inbegrip van
bovenstaande kind?
Beroep
LeeftijdJ<
Kerkel. gez1
Indien er geen vader of moeder meer is of het kind niet by ouders
inwoont, dan beroep van gezinshoofd opgeven